RICHIESTA VISITA
D'IDONEITA' SPORTIVA
es. Mario Rossi
Nome e Cognome
es. mariorossi@gmail.com
Email
es. Palazzolo sull'Oglio (BS)
Città e provincia di nascita
es. 01/05/60
Data di nascita (gg/mm/aa)
es. Verdello (BG)
Città e provincia di residenza
es. Via G. Mazzini, 7
Via o P.zza di residenza e n. civico
es. AR5260942
Numero documento d'identità
es. PLNFNC60E01H321K
Codice fiscale
es. 489MT464
Tessera sanitaria
es. 0363 905611
Numero Telefono/Cellulare
es. Ciclismo
Sport per cui è richiesta la visita
es. Calcio, basket
Eventuali altri sport praticati
es. prima
Tipo Visita (prima o successiva)
es. Sì, ipertensione e diabete
Familiare: fra i tuoi stretti familiari si sono verificati casi di Ictus, infarto, diabete, ipertensione arteriosa, morte improvvisa o tumori? Se si quali
es. Sì, ipertensione
Personale: Ti sono state diagnosticate alcune delle suddette malattie? Se si quali?
es. Sì, Zoton 15 1 cps al giorno
Assumi farmaci? Se si quali?
es. Sì, frattura del radio sx
Hai subito fratture o infortuni negli ultimi cinque anni? Se si quali?
es. Sì, operazione di appendicite
Sei mai stato ricoverato in ospedale? Se si per che motivo?
es. Appendicectomia
Hai mai subito interventi chirurgici? Se si quali?
es. Circa 20 sigarette al giorno
Fumi?
es. 1 bicchiere di vino ai pasti
Consumi alcolici?